PENDAHULUAN
Gagal jantung adalah suatu keadaan
patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara
abnormal.
Gagal jantung merupakan komplikasi yang
paling sering dijumpai dari segala jenis penyakit jantung congenital
(bawaan) maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung
mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir, atau
menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban
awal meliputi regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel; dan beban akhir
meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik.
Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dam
kardiomiopati.
Gagal jantung ditangani dengan tindakan
umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap
ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun
secara gabungan dari : 1) beban awal, 2) kontraktilitas, dan 3) beban akhir.
Prinsip penatalaksanaan gagal jantung :
1.
Menigkatkan oksigenasi dengan pemberian
oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan
aktivitas.
2.
Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
Obat inotropik positif Obat inotropik
positif bekerja dengan meningkatkan kontraksi otot jantung (miokardium) dan
digunakan untuk gagal jantung, yakni keadaan dimana jantung gagal untuk memompa
darah dalam volume yang dibutuhkan tubuh. Keadaan tersebut terjadi karena
jantung bekerja terlalu berat atau karena suatu hal otot jantung menjadi lemah.
Beban yang berat dapat disebabkan oleh kebocoran katup jantung, kekakuan katub,
atau kelainan sejak lahir dimana sekat jantung tidak terbentuk dengan sempurna.
Ada 2 jenis obat inotropik positif,
yaitu
a. Glikosida jantung
Glkosida jantung adalah alkaloid yang
berasal dari tanaman Digitalis purpurea yang kemudian diketahui berisi
digoksin dan digitoksin. Keduanya bekerja sebagai inotropik positif pada gagal
jantung.
b. Penghambat fosfodiesterase
Obat-obat dalam golongan ini merupakan
penghambat enzim fosfodiesterase yang selektif bekerja pada jantung. Hambatan
enzim ini menyebabkan peningkatan kadar siklik AMP (cAMP) dalam sel
miokard yang akan meningkatkan kadar kalsium intrasel. Diantaranya adalah
Milrinon dan Aminiron.
PEMBAHASAN
A. Gambaran
Umum
Digoksin adalah
suatu obat yang diperoleh dari tumbuhan Digitalis lanata. Digoksin
digunakan terutama untuk meningkatkan kemampuan memompa (kemampuan kontraksi)
jantung dalam keadaan kegagalan jantung/congestive heart failure (CHF).
Obat ini juga digunakan untuk membantu menormalkan beberapa dysrhythmias (
jenis abnormal denyut jantung). Obat ini termasuk obat dengan Therapeutic
Window sempit (jarak antara MTC [Minimum Toxic Concentration] dan
MEC [Minimum Effectiv Concentration] mempunyai jarak yang sempit.
Artinya rentang antara kadar dalam darah yang dapat menimbulkan efek terapi dan
yang dapat menimbulkan efek toksik sempit. Sehingga kadar obat dalam plasma
harus tepat agar tidak melebihi batas MTC yang dapat menimbulkan efek toksik.
Efek samping pada pemakaian dosis tinggi, gangguan susunan syaraf pusat:
bingung, tidak nafsu makan, disorientasi, gangguan saluran cerna: mual, muntah
dan gangguan ritme jantung. Reaksi alergi kulit seperti gatal-gatal, biduran
dan juga terjadinya ginekomastia (jarang) yaitu membesarnya payudara
pria)mungkin terjadi.
B. Deskripsi
Nama &
Struktur Kimia :
Sinonim : (3ß, 5 ß , 12 ß
)-3-[(O-2,6-dideoxy- ß -D-ribo- hexopyranosyl-(1?4)-O-2,6-dideoxy- ß -
D-ribo-hexopyranosyl-(1?4)-2,6-dideoxy- ß -D-
ribo-exopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-card-20(22)-enolide. C41H64O14
Sifat Fisikokimia
:
Digoksin merupakan kristal putih tidak
berbau. Obat ini praktis tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut
dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin
Keterangan :
Digoksin adalah salah satu glikosida jantung
(digitalis), suatu kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium.
Digoksin diekstraksi dari daun Digitalis lanata.
C. Golongan/Kelas
Terapi
Obat Kardiovaskuler
D. Nama
Dagang
- Fargoxin
- Lanoxin
- Digoksin Sandoz
E. Indikasi
Gagal jantung, aritmia supraventrikular
(terutama atrial fibrilasi)
F.
Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian
Oral, untuk
digitalisasi cepat, 1 – 1,5 mg dalam dosis terbagi, bila tidak diperlukan
cepat, 250 – 500 mikrogram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi).
Dosis
pemeliharaan : 62,5 – 500 mikrogram sehari (dosis yang lebih tinggi harus
dibagi). Disesuaikan dengan fungsi ginjal dan pada atrial fibrilasi ,
tergantung pada respon denyut jantung; dosis pemeliharaan biasanya berkisar 125
– 250 mcg sehari (dosis yang lebih rendah diberikan pada penderita lanjut
usia). Pada kondisi emergensi, loading dose (dosis muatan) diberikan
secara infus intravena , 0,75 – 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudian
dilanjutkan dosis pemeliharaan melalui oral.
Tambahan :
Penggunaan Digoksin dimulai pada dosis 0,125-0,25 mg sehari dan tergantung pada usia, fungsi ginjal, berat badan, dan risiko toksisitas. Dosis yang lebih rendah harus digunakan jika pasien memenuhi salah satu kriteria berikut: berusia lebih dari
65 tahun, bersihan kreatinin (creatinine clearance) kurang dari 60 mL/menit atau berat badan ideal kurang dari 70 kg (154 lb). Dosis 0,125 mg perhari cukup pada sebagian besar pasien.
Rentang konsentrasi yang diinginkan untuk digoksin adalah 0,5-1,2 ng / mL
(0,64-1,5 nmol / L), sebaiknya dengan konsentrasi pada atau kurang dari 0,8 ng
/ mL (1 nmol / L).
G. Mekanisme
Kerja
Mekanisme kerja
digoksin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yang menghasilkan
peningkatan natrium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaran
natrium/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat
meningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada
otot jantung, dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat
/meningkatkan kontraksi otot.
Ion Na+
dan Ca2+ memasuki sel otot jantung selama/setiap kali depolarisasi
(Gambar 33-8). Ca2+ yang memasuki sel melalui kanal Ca2+
jenis L selama depolarisasi memicu pelepasan Ca2+ intraseluler
ke dalam sitosol dari retikulum sarkoplasma melalui reseptor ryanodine (RyR).
Ion ini menginduksi pelepasan Ca2+ sehingga meningkatkan kadar Ca2+
sitosol yang tersedia untuk berinteraksi dengan protein kontraktil, sehingga
kekuatan kontraksi dapat ditingkatkan. Selama repolarisasi myocyte dan
relaksasi, Ca2+ dalam selular kembali terpisahkan oleh Ca2+
sarkoplasma retikuler -ATPase (SERCA2), dan juga akan dikeluarkan dari sel oleh
penukar Na+- Ca2+ (NCX) dan oleh Ca2+
sarcolemmal -ATPase.
Kapasitas dari
penukar untuk mengeluarkan Ca2+
dari sel tergantung pada konsentrasi Na+ intrasel.
 |
Pengikatan
glikosida jantung ke sarcolemmal Na+,K+-ATPase dan
penghambatan aktivitas pompa Na+ seluler menghasikan pengurangan tingkat
aktifitas ekstrusi Na+ dan
peningkatan sitosol Na+. Peningkatan Na+ intraseluler
mengurangi gradien transmembran Na+ yang mendorong ekstrusi Ca2+
intraseluler selama repolarisasi myocyte. Dengan mengurangi pengeluaran Ca2+
dan masuknya kembali Ca2+ pada setiap kali potensial aksi, maka Ca2+
terakumulasi dalam myocyte: serapan Ca2+ ke dalam SR meningkat; ini
juga meningkatkan Ca2+ sehingga dapat dilepaskan dari SR ke troponin
C dan protein Ca2+-sensitif dari aparatus kontraktil lainnya selama
siklus berikutnya dari gabungan eksitasi-kontraksi, sehingga menambah kontraktilitas
myocyte (Gambar 33-8). Peningkatan dalam pelepasan Ca2+ dari
retikulum sarkoplasma adalah merupakan substrat biologis di mana glikosida jantung meningkatkan kontraktilitas
miokard. Glikosida jantung berikatan
secara khusus ke bentuk terfosforilasi dari
a
subunit dari Na+, K+-ATPase. Ekstraselular K+
mendorong defosforilasii enzim sebagai langkah awal dalam translokasi aktif
kation ke dalam sitosol, dan juga dengan demikian menurunkan afinitas enzim
dari glikosida jantung. Hal ini menjelaskan sebagian pengamatan bahwa dengan
meningkatnya ekstraselular K+
dapat membalikkan beberapa efek toksik dari glikosida jantung.
Selain itu,
digoksin juga bekerja secara aksi langsung pada otot lunak vascular dan efek
tidak langsung yang umumnya dimediasi oleh system saraf otonom dan peningkatan
aktivitas vagal (refleks dari system saraf otonom yang menyebabkan penurunan
kerja jantung).
H. Farmakologi
Farmakodinamik/Farmakokinetik
:
§ Onset
of action (waktu onset) : oral : 1-2 jam; IV : 5-30 menit
§ Peak
effect (waktu efek puncak) : oral : 2-8 jam; IV : 1-4 jam
§ Durasi
: dewasa : 3-4 hari pada kedua sediaan
Absorpsi :
melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas, makanan dapat menyebabkan
absorpsi mengalami penundaan (delay), tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang
diabsorpsi.
Distribusi :
§ Fungsi
ginjal normal : 6-7 L/kg
§ Gagal
ginjal kronik : 4-6 L/kg
§ Anak-anak
: 16 L/kg
§ Dewasa
: 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjal
§ Ikatan
obat dengan protein (protein binding) : 30%
Metabolisme :
melalui sequential sugar hydrolysis dalam lambung atau melalui reduksi cincin
lakton oleh bakteri di intestinal , metabolisme diturunkan dengan adanya gagal
jantung kongestif
Bioavailabilitas:
§ T½
eliminasi (half-life elimination) berdasarkan umur, fungsi ginjal dan jantung
§ T½
eliminasi (half-life elimination): parent drug (obat asal ): 38 jam; metabolit:
digoxigenin: 4 jam ; monodigitoxoside : 3 – 12 jam
§ Waktu
untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam
§ Ekskresi
: urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak berubah )
§ Konsentrasi
serum digoksin :
o
Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 ng/ml
.Aritmia : 0,8-2 ng/ml
o
Dewasa : < 0,5 ng/ml, kemungkinan
menunjukkan underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khusus
§ Toksik
> 2,5 ng/ml
I.
Kontraindikasi
Intermittent
complete heart block ; Blok AV derajat II ; supraventricular arrhytmias yang
disebabkan oleh Wolff-Parkinson-White Syndrome ; takikardia ventricular atau
fibrilasi ; hypertropic obstructive cardiomyopathy
J.
Efek Samping
Biasanya
berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah,
diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk
, bingung, delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang
terjadi rash, isckemia intestinal ; gynecomastia pada penggunaan jangka panjang
, trombositopenia.
K. Interaksi
- Dengan Obat Lain :
Efek Cytochrome
P450: substrat CYP3A4 (minor): Meningkatkan efek/toksisitas : senyawa
beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem mempunyai efek aditif
pada denyut jantung. Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan
menghambat metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron
(dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem,
indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin),
metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil, kuinidin dosis
digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada pengobatan awal), tetrasiklin
dan verapamil. Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin .
Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat
meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian suksinilkolin pada
pasien bersamaan dengan digoksin dihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia.
Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian
kalsium secara parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan
peningkatan kadar darah digoksin yang menunjukkan signifikansi klinik :
famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone, simetidein,
famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim.
Menurunkan efek
: Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin.
Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan
absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat
menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan
penurunan kadar digoksin dalam darah.
Interaksi dengan
obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik
aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium,
sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin.
- Dengan
Makanan :
§ Kadar
serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan.
Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin
menurunkan absorpsi oral digoksin.
§ Hindari
ephedra (risiko stimulasi kardiak)
§ Hindari
natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan
hilangnya kalium dalam tubuh)
§ Interaksi
Digoksin dengan suplemen Magnesium (Mg)
Penggunaan Digoksin dapat menurunkan Mg
intraseluler dan meningkatkan pengeluaran Mg dari tubuh melalui urin. Pemberian
suplemen Mg akan sangat menguntungkan. Dianjurkan konsumsi Mg adalah 30-500 mg
per hari. Dari makanan, juga dapat ditingkatkan konsumsinya (tanpa melalui
suplemen Mg). Sumber utama Mg adalah sayuran hijau, serealia tumbuk,
biji-bijian dan kacang-kacangan, daging, coklat, susu dan hasil olahannya.
§ Interaksi
Digoksin dengan Potassium (Kalium)
Digoksin mengganggu transport potassium
dari darah menuju sel sehingga Digoksin pada dosis yang cukup tinggi dapat
menyebabkan hiperkalemia fatal. Oleh karenanya pada saat mengkonsumsi /
menggunakan Digoksin, hindari konsumsi suplemen potassium atau makanan yang
mengandung potassium dalam jumlah besar seperti buah (pisang). Sumber utama
potassium adalah buah, sayuran dan kacang-kacangan. Namun banyak orang
mengkonsumsi digoksin menyebabkan diuretic. Pada kasus tersaebut, peningkatan
intake potassium dibutuhkan. Oleh karenanya harus dikomunikasikan dengan tim
kesehatan yang lain.
§ Interaksi
Digoksin dengan Calcium(Ca)
Peningkatan Ca dalam plasma dapat
meningkatakan toksisitas digoksin. Oleh karenanya, hindari konsumsi makanan
tinggi Ca terutama 2 jam sebelum/sesudah minum obat ini. Sumber utama Ca adalah
susu dan hasil olahannya seperti keju.
§ Interaksi
digooksin dengan Makanan Berserat
Serat larut air dalam makanan dapat menurunkan
absorbsi digoksin.
§ Interaksi
makanan dengan Herb (tanaman/jamu)
a. Ginseng
: mekanisme belum jelas, namun penggunaan bersama menyebabkan Digoksin kurang
berfungsi
b. Teh
Jawa : menyebabkan diuretik, jika dikonsumi dalam jumlah besar mengakibatkan
kehilangan potassium melalui urin.
c. GFJ :
menginduksi P.Glikogen transporter obat dan menurunkan AUC Digoksin.
L. Peringatan
Infark jantung baru ; sick sinus
syndrome; penyakit tiroid ; dosis dikurangi pada penderita lanjut usia ;
hindari hipokalemia ; hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risiko
arimia); kerusakan ginjal ; kehamilan
M. Toksisitas
Digoksin
Insiden dan keparahan toksisitas digoksin telah menurun secara substansial
dalam dua dekade terakhir, karena adanya pengembangan obat alternatif untuk pengobatan aritmia supraventrikuler dan
gagal jantung, yaitu meningkatnya pemahaman terhadap
farmakokinetik digoksin, adanya monitoring kadar digoksin serum ,
dan adanya identifikasi interaksi penting antara digoksin dan obat lainnya yang diberikan bersamaan. Namun demikian, pengakuan toksisitas digoksin tetap
menjadi pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial aritmia dan gejala neurologis
dan gastrointestinal pada pasien yang menggunakan glikosida jantung.
N. Imunoterapi
Digoksin
Antidotum (penawar racun) efektif untuk
toksisitas digoksin atau digitoksin yang mengancam jiwa tersedia dalam bentuk
imunoterapi antidigoksin dengan fragmen Fab yang dimurnikan dari antiserum
antidigoksin yang diperoleh dari domba (DIGIBIND). Dosis penetralisirnya didasarkan atas perkiraan total dosis
obat tertelan atau beban total tubuh digoksin yang dapat diberikan secara intravena dalam larutan garam lebih dari 30
sampai 60 menit.
O. Kekurangan
digoksin
Peran yang tepat dari digoksin dalam terapi masih kontroversial terutama karena perbedaan pendapat pada risiko versus
keuntungan dari
penggunaan obat ini secara rutin pada pasien dengan gagal
jantung sistolik. Digoksin terbukti menurunkan jumlah pasien
gagal jantung yang dirawat inap tetapi tidak menunjukkan kemajuan atau
peningkatan kelangsungan hidup bagi penderita gagal jantung. Selain itu,
digoksin dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk konsentrasi terkait
toksisitas dan efek samping yang banyak. Studi analisis Post-hoc menunjukkan hubungan yang jelas antara konsentrasi
plasma digoksin dengan hasil yang
diperoleh. Konsentrasi di bawah 1,2 mg / dL (1,5 nmol / L)
dikaitkan dengan tidak jelasnya efek yang merugikan terhadap kelangsungan
hidup, sedangkan konsentrasi yang lebih tinggi
relatif meningkatkan risiko kematian.
KESIMPULAN
Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Obat
ini biasa digunakan untuk mengobati gagal jantung kongestif dan penyimpangan
detak jantung tertentu. Mekanisme Digoksin
melalui 2 cara yaitu efek langsung dan efek tidak langsung. Efek langsung yaitu
meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini
terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+,K+ -ATPase dan peningkatan arus
masuk ion kalsium ke inrtasel. Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin
terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap
neorotransmiter.
0 komentar:
Posting Komentar